原創 界弟 醫學界

是門診藥房調配發藥的“技術工”，還是參與一線用藥指導的專業人士？在80年代華西醫科大學成立我國第一個臨床藥學專業后的30余年，臨床藥師行業之路的探索歷經改革變遷，遠未結束。

離開門診，走進臨床，藥師們的轉型之難

已經退休的藥學部主任李明揚（化名）經歷了三十多年臨床藥學發展的起伏動蕩。他覺得，藥師在整個臨床體系里的尷尬處境，剛到醫院的時候便感受強烈。

1985年，李明揚從中國藥科大學畢業，被分配至西南某部隊醫院的門診藥房，開始了長達30余年的藥師生涯。

八、九十年代，我國藥品的總類、劑型、規格都很少，國家號稱有8000多個藥廠，但大部分均為小藥廠，以仿制藥為主，只有幾個或者十幾個品種，稍微有點臨床經驗的醫生自己就可以掌握用藥。

李明揚回憶道，“醫生并不習慣自己的處方權遭到干涉，除極少數情況會咨詢藥師，大部分的時候并不會意識到藥師應在用藥體系內發揮作用。”

“審方和病人的用藥指導，后續管理一直都是藥師的職責，但國家和醫院并不重視，院領導也不了解藥劑科的工作，藥師在整個領域內更多被定位于“技術工”。并且由于醫生和患者對藥師并不信任，在職級晉升上也缺乏相關考評，大部分藥師根本沒有臨床學習的主動性，逐漸都轉向事務和管理性工作。”

此外，我國藥學相關專業的教育體系一直是側重“化學模式”，以有機、分析化學等學科為主，偏向于藥物研發領域，臨床醫、藥學知識的缺乏一直是年輕臨床藥師的痛點，由于知識體系極不對等，藥師根本無法與醫生在專業上進行平等溝通。

李明揚的專業是藥物制劑方向，他告訴“醫學界”，那時大學生還是“稀缺人才”，但他剛進醫院的時候卻發現自己對臨床醫藥學領域的知識極其欠缺。

“就算那時候醫院給我們機會去直面患者，指導用藥，我們也沒那個能力。”李明揚說道。

然而，隨著中國醫改大刀闊斧的進行，情況在2000年以后開始陸續有所改觀。

在傳統的醫療體系里，臨床醫生往往更關注藥物的療效，對患者后續用藥管理，長遠健康以及藥物經濟學等方面的因素重視不足。隨著藥物種類的更新與增加，醫療機構逐漸意識到在藥物相互作用、配伍禁忌、不良反應以及防控藥品濫用等領域需要有專業人士對醫生進行輔助。

另外，醫保全面介入后，傳統的“以藥養醫”模式逐漸使得國家相關醫療開支水漲船高。種種客觀原因都導致國家開始重視臨床藥師行業的教育和發展。

2002年，國家衛生部和中醫藥管理局頒發了《醫療機構藥事管理暫行規定》，要求建立以患者為中心，臨床藥學工作為主體的“臨床藥師制”。2011年，《醫療機構藥事管理規定》明確了三級醫院臨床藥師不少于5名，二級醫院臨床藥師不少于3名。

復旦大學附屬中山醫院藥劑科副主任葉曉芬見證了這一擴張歷程。她所在的臨床藥師團隊從2001年的5人增加至目前的30人。中山醫院的臨床藥師的團隊從最初的5人增長至目前的約30人，覆蓋院內呼吸、腫瘤、心血管、感染等重點科室。葉曉芬藥師專攻呼吸系統疾病藥物治療，協助醫護合理用藥。多年來一直在門診指導哮喘、慢阻肺患者正確規范使用吸入藥物。

2018年12月，醫院開設多個專業的藥學門診，葉曉芬藥師坐診呼吸藥學門診，患者人群主要為藥物治療比較復雜、有治療矛盾或有治療風險的呼吸系統疾病者。

“搖擺”的臨床藥學專業，開設-廢除-再開設

高校臨床藥學教育體系的改革，醫院對藥師培養的重視，國家相關的政策扶持，是普及臨床藥師轉型的重點。

早在上世紀60年代，美國肯塔基大學醫療中心就成立了藥物情報中心，定位藥師是“解決患者特殊問題的專家”。在1989年題為“21世紀的藥學”大會上，藥學服務的概念被提出，“以病人為中心的服務”作為藥師統一的執業理念。同時，Pharm D(藥學博士)的教育陸續開展，逐漸成為藥師從業的唯一準入學位。

受海外影響，上世紀80年代，我國少數院校、醫療機構和協會慢慢認識到臨床藥學的重要性，開始著手相關教育從0到1的發展。1987年，華西醫科大學成立我國第一個臨床藥學專業，此后包括大連醫科大學，徐州醫學院等院校也紛紛試辦了臨床藥學專業或方向。

但大環境對臨床藥學工作的漠視使得高校的嘗試并未取得理想的效果。1998年，教育部全面停辦臨床藥學本科專業。

中國藥科大學基礎醫學與臨床藥學學院副院長于鋒經歷了臨床藥學教育的變革。

2006年，中國藥科大學獲教育部批準設立了自98年停辦以來中國第一個五年制臨床藥學專業，截止2020年，我國共有51家院校設置了臨床藥學本科專業。

于鋒告訴“醫學界”，這幾年不少高校都努力在臨床藥學課程設計上進行改革，從原來單一的化學模式逐漸轉向醫藥融合，這對促進畢業生就業后與醫院工作能迅速對軌起到積極的作用。”

于鋒介紹，這兩年中國藥科大學臨床藥學專業最大的改革，是將原本獨立的“內外婦兒”四門醫學類課程與藥物治療融合，形成一門跨度兩年的臨床藥物治療學，從醫學相關的解剖、生理、病理、診斷治療原則為基礎入手，緊接跟進相關疾病的藥物治療學課程，將疾病的診斷、治療、用藥知識融合貫穿。同時，學校還設立了藥物治療管理和藥學監護方法學等一系列課程，就治療過程中如何針對不同疾病，不同病人開展藥物治療管理，進行藥學服務進行專業化教育。

“學校始終在探索構建畢業生與臨床工作有效對接的機制，除了安排學生在醫院實習之外，未來還準備根據實踐，進一步對課程里基礎課程與臨床藥學專業課程的比例進行調整。”于鋒說道。

但高校單方面的努力是有限的，從畢業生成長為獨當一面的臨床藥師，后續還需大量工作實踐和終身學習，這要求醫療機構要重視臨床藥師的工作培訓，更好地把已培養畢業的學生變成真正勝任臨床的藥師。

在葉曉芬藥師看來，藥物治療的臨床思維非常重要，目前她每年大概帶教約10位臨床藥師學員，帶領他們一起參與呼吸科門診和病房的藥物治療工作，和醫生一起關注藥物治療問題，如治療方案是否合理、是否存在治療矛盾、如何解決治療困難等。

葉曉芬藥師談到自己最初做臨床藥師，還是“摸著石頭過河”，還沒有固定的標準或模式可以參考。她比較羨慕現在的學生和培訓的臨床藥師，他們有從事多年臨床藥學工作的臨床藥師授課和帶教。這十幾年來，醫藥政策不斷改革、對臨床藥學越來越重視、國內臨床藥師培訓基地不斷增加，臨床藥學學術會議、醫藥相結合的學術交流及國際間的交流合作如雨后春筍般開展，都非常有利于藥師的轉型，有利于臨床藥學的發展。

“臨床藥師想要發現臨床的不合理用藥，在一定程度上水平要比醫生還高，沒有10年的苦功是不行的”， 同濟大學醫學院附屬東方醫院藥劑科主任翟曉波告訴“醫學界”。

翟曉波已有30年的臨床藥師經驗，專攻心血管病治療。在帶教學生的過程中，他格外強調學員應結合臨床。“如果臨床藥師關起門來討論病例，那只是自娛自樂，說明藥師沒自信、沒能力。發現不合理的地方要和醫生談，他們覺得有道理，接納了，才算達到目的。”

控費轉型，藥師的價值如何體現

“隨著政策的陸續出臺，情況確實得到了改善，在我們醫院，越來越多藥師的工作開始轉向臨床。但從整個大環境來看，藥師能否真正發揮作用和不同醫院管理者的理念有關。如果醫院不重視，就算國家出臺政策，院方也只是象征性地配備指標，并不會在工作中落實，更不用說如今藥學部已無法直接為醫院創收。”李明揚說。

相比于一線城市頂級三甲，大部分地區藥師處境尷尬的現象依舊普遍存在。2009年國家提出“藥品零加成”方案后，醫院藥劑科已從原來的“利潤中心”徹底變成“成本中心”。

蘭州市屬某醫院臨床藥師吳某回憶，在“零加成”以前，藥學部的績效和臨床基本在一個級別，現在已經降到后勤級，是醫院績效等級中最低的檔次。“如果不是國家明令禁止，現在西部大部分地區的藥方早被醫院外包出去了”。

理論上，臨床藥師的定位并不是直接產生經濟效益，反而應該起到控費，降低“收入”的作用，其價值是通過指導合理用藥和患者后續用藥管理，宏觀上降低國家醫保開銷，減少藥物資源浪費。同時在慢病管理等方面提供更多的全療程用藥服務，增加患者對醫院的信任。

從之前控制藥占比，到推進帶量采購，近年來國家醫保控費舉措不斷升級。

翟曉波認為，這會逼迫藥師加快向臨床轉型。“說通俗一些，目前藥劑科主任們的工作還以藥品調劑、采購等管理為主。目前政策推進合理用藥，主任們需要從藥事管理專家轉型為臨床專家，這樣才帶得好科室。”

帶量采購等政策出臺后，翟曉波終于松了口氣。此前藥品帶金銷售監管難，處罰輕，醫生們會違背藥師的警示。“帶量采購后，醫生灰色收入下降。他對藥師的提醒依從性會提高。”

除了硬性政策，在推動醫院和年輕藥師積極參與轉型的良性循環方面，于鋒認為相應的報酬機制也應該得到完善。

2017年，國家發布征求《中華人民共和國藥師法（草案征求意見稿）》，提出藥師執業活動屬醫療行為，應當收取相應的藥事服務費用，行業內關于醫院收取藥事服務費等舉措的呼聲不絕于耳。

于鋒告訴“醫學界”，幾年前有一位臺灣藥師曾嘗試開展針對慢病患者的藥學照護，由多位藥師聯手，對慢病患者進行定期，長期的用藥指導和服務，并按次收取相關服務費用，由健保承擔開銷。兩年后進行回顧分析，發現總體的治療費用反而是下降的。

“提供此類藥事服務不僅可以降低醫療開銷，也提升了患者的健康質量，但其中包含的各類人力、物力、時間成本，如果不能得到相應的經濟回饋，必然無法提高醫院和藥師轉型的積極性。”

“但客觀來說，由于目前整個藥師體系并未取得相應成績，希望國家立刻全方位推行報酬機制也不現實。”

“這也是一個經典的悖論，是‘先有雞’，還是‘先有蛋’。”于鋒教說道，“我國臨床藥學正式發展滿打滿算也就是十幾年，相比于歐美已在60多年的探索中建立了一套完善的體系，我們的道路還很長。”

資料來源：

[1]崔向麗、張婕、趙志剛. 中國臨床藥師的發展現狀分析.2009

[2]余自成、Gary C YEE、朱珠、Wafa Y. DAHDAL . 美國臨床藥學學科60年發展概況.2019

來源：醫學界

作者：凌駿 從小新

審稿：田棟梁

校對：臧恒佳

原標題：《尷尬了幾十年的中國藥師，何以逆轉？》

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