原創(chuàng) 駱煜 金文婷等 SIFIC感染官微

作者：駱煜 金文婷 馬玉燕

審閱：胡必杰 潘玨

一、病史簡(jiǎn)介

男性，34歲，安徽人，2020-11-17入中山醫(yī)院感染病科

主訴：胸痛3月余

現(xiàn)病史

2020-08-20 患者鍛煉后出現(xiàn)胸痛，為胸骨后間歇痛，不劇烈，伴胸悶。2020-09-07 無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)鎖骨下區(qū)間歇性疼痛，每次持續(xù)2-3分鐘，可自行緩解，未處理。

2020-10-07 至安徽省某專科醫(yī)院就診，查PPD陽性，T-SPOT.TB A/B 0/0，總IgE 3686，煙曲霉sIgE陽性，胸部CT示：右肺上葉前段近縱隔旁團(tuán)塊影，伴周圍有磨玻璃滲出。行支氣管鏡檢查，灌洗液GM試驗(yàn)0.93（陽性），未予治療。

2020-10-26 于合肥某三甲綜合醫(yī)院，查WBC 15.07X109/L，N 77.2%，CRP 12.1mg/L，ESR及PCT未見異常，總IgE 1041 IU/ml，GM試驗(yàn)≤0.25μg/ml，G試驗(yàn)陰性。再行支氣管鏡檢查，灌洗液NGS：黑曲霉（種嚴(yán)格序列數(shù)1條）。考慮為肺曲霉病，予口服伏立康唑 0.2g bid、潑尼松 30mg qd治療16天，復(fù)查胸部CT：右肺上葉多發(fā)病灶，較前進(jìn)展。

現(xiàn)為進(jìn)一步明確診斷收住入院。

病程中，精神、睡眠、胃納可，二便無殊，體重?zé)o明顯變化。

既往史及個(gè)人史：2017年因外傷第一跖趾骨折行內(nèi)固定術(shù)。吸煙史10余年，每日6-7支，已戒煙 1年。患者2020年8月在泰國(guó)工作時(shí)有接觸發(fā)霉玉米病史，且同批接觸者有類似胸痛癥狀及皮膚過敏。

二、入院檢查（2020-11-17）

體格檢查

T：36.5℃ P：86次/分 R：20次/分 BP：150/96mmHg

查體：神志清，精神尚，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未及明顯啰音，心率86次/分，律齊，未及雜音。腹平軟，無壓痛或反跳痛，雙下肢無水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)：WBC 16.16X109/L，N 78.8%，EOS 1.1%，Hb 137g/L，Plt 269X109/L。

炎癥標(biāo)志物：hsCRP 12.2mg/L，ESR 27mm/H，PCT 0.02ng/ml。

生化：ALT/AST 86/24U/L，Alb 46g/L，BUN 7.8mmol/L，SCr 70μmol/L，UA 163μmol/L，血鈉143mmol/L，血鉀4.1mmol/L，乳酸脫氫酶216U/L。

免疫球蛋白：IgG 11.87g/L，IgM 0.94g/L，IgE 2025 IU/ml。

免疫固定電泳：陰性。

尿常規(guī)、糞常規(guī)+隱血：陰性。

T-SPOT.TB 抗原A/B 0/1；G試驗(yàn)、隱球菌莢膜抗原陰性。

自身抗體：抗組蛋白抗體弱陽性，蛋白酶3 46.9RU/ml，余均陰性；總補(bǔ)體及C3、C4正常

腫瘤標(biāo)志物、心肌標(biāo)志物、甲功正常。

病毒PCR：全血CMV-DNA低于檢出下限；單個(gè)核細(xì)胞EBV-DNA<5.0×103，血漿EBV-DNA低于檢出下限。

細(xì)胞免疫：CD4/CD8 1.7，CD4 821cells/uL，CD8 490cells/uL。

輔助檢查

心電圖：竇性心律不齊。

心超：靜息狀態(tài)下未見異常。

三、臨床分析

病史特點(diǎn)：青年男性，胸痛3月余，無明顯發(fā)熱、咳嗽、咳痰，查白細(xì)胞明顯升高，CRP及血沉輕度升高，PCT正常，胸部CT示右肺上葉多發(fā)結(jié)節(jié)病灶。疾病診斷和鑒別診斷考慮如下：

肺曲霉病：患者發(fā)病前曾有接觸發(fā)霉玉米史，多次查血IgE升高，外院曾有灌洗液GM試驗(yàn)及煙曲霉sIgE陽性，灌洗液NGS：黑曲霉（種嚴(yán)格序列數(shù)1條），胸部CT有空洞病灶形成，需考慮過敏性支氣管肺曲霉病（ABPA）合并侵襲性肺曲霉病，但本例外周血嗜酸性粒細(xì)胞正常，服用2周左右伏立康唑和激素治療效果不佳，可行支氣管鏡下肺活檢（TBLB）等明確診斷。

非結(jié)核分枝桿菌：NTM毒力較低，可導(dǎo)致肺部慢性感染，表現(xiàn)為多發(fā)斑片/結(jié)節(jié)影，有些快生長(zhǎng)型分枝桿菌可進(jìn)展較快，出現(xiàn)結(jié)節(jié)團(tuán)塊、實(shí)變、空洞，炎癥標(biāo)志物可升高不明顯。可行支氣管肺泡灌洗液和肺組織找抗酸桿菌及分枝桿菌培養(yǎng)以明確診斷。

自身免疫疾病：患者入院查抗組蛋白抗體及蛋白酶3陽性，CRP及血沉輕度升高，該患者主要表現(xiàn)為胸痛，無發(fā)熱、咳嗽、咯血、呼吸困難，尿蛋白及紅細(xì)胞陰性，腎功能正常，服用激素治療效果不佳，故暫不考慮該診斷。

血液系統(tǒng)疾病：血液系統(tǒng)疾病累及肺部的影像學(xué)多樣，如淋巴瘤可導(dǎo)致肺部多發(fā)結(jié)節(jié)伴空洞表現(xiàn)。確診有賴于組織病理學(xué)檢查。

四、進(jìn)一步檢查、診治過程和治療反應(yīng)

2020-11-17 行胸部CT：右上肺病灶較外院片進(jìn)展。

2020-11-18 行CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢

11-19 肺組織細(xì)菌涂片、真菌涂片及抗酸涂片陰性。

與病理科溝通，肺組織活檢組織見較多大的異型細(xì)胞與炎癥細(xì)胞混合，淋巴瘤需考慮，但因組織較少，無法明確診斷，需進(jìn)一步行基因重排。查體發(fā)現(xiàn)右側(cè)鎖骨上區(qū)腫大淋巴結(jié)。考慮淋巴瘤可能，建議行PET/CT。

11-23 行PET-CT示：1、考慮為感染性病變累及右肺上葉及多處（縱隔、右側(cè)內(nèi)乳、雙側(cè)鎖骨區(qū)及右側(cè)頸部）淋巴結(jié)可能，請(qǐng)結(jié)合臨床除外MT；2、肝臟右葉良性病變；右腎囊腫。

11-25 請(qǐng)整形外科會(huì)診，行右側(cè)頸部淋巴結(jié)切除術(shù)。

11-30 轉(zhuǎn)至血液科，行骨髓穿刺+活檢術(shù)。

12-01 開始第1周期AVD+PD1 d1化療：替雷利珠單抗200mg d1、15，鹽酸表柔比星85mg d1、15，VDS 4mg d1、15，DTIC 0.657 d1、15。

12-02 肺組織病理：符合經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤。

12-03 出院，待再次入院行d15日治療。

五、最后診斷與診斷依據(jù)

最終診斷

結(jié)節(jié)硬化型霍奇金淋巴瘤（IV期B組）

診斷依據(jù)

患者青年男性，以胸痛3月余起病，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無盜汗、體重減輕，查白細(xì)胞升高，血沉、CRP輕度升高，抗真菌及激素治療效果欠佳。胸部CT示：右肺上葉縱隔旁見數(shù)個(gè)結(jié)片灶，部分融合呈片，局部?jī)?nèi)見小空洞，PET-CT考慮為右肺上葉病灶及多處（縱隔、右側(cè)內(nèi)乳、雙側(cè)鎖骨區(qū)及右側(cè)頸部）淋巴結(jié)增大伴代謝增高。右側(cè)頸部淋巴結(jié)活檢，病理示：鏡下淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，淋巴組織間散在較多核大細(xì)胞，傾向淋巴瘤，結(jié)合免疫組化結(jié)果，考慮經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤，結(jié)節(jié)硬化型。CT引導(dǎo)下肺穿刺病理示：鏡下膠原纖維組織間散在較多明顯異型細(xì)胞伴間質(zhì)淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，考慮腫瘤性病變，結(jié)合免疫組化符合經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤。故考慮該診斷。

六、經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)

本例患者青年男性，首發(fā)表現(xiàn)為胸痛，無基礎(chǔ)疾病，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，因臨床癥狀不典型，僅發(fā)現(xiàn)肺部病灶，易出現(xiàn)誤診。本例起初因IgE升高、GM試驗(yàn)陽性，BALF灌洗液檢出黑曲霉（種嚴(yán)格序列數(shù)1條），且因肺部病灶進(jìn)展快，有空洞形成，故外院考慮肺曲霉菌可能，但激素+伏立康唑治療病灶仍進(jìn)展。此時(shí)需拓寬思路，肺部病灶需考慮類肺炎的可能性，例如淋巴瘤、機(jī)化性肺炎、ANCA血管炎等。

在感染性疾病中，肺結(jié)節(jié)最常見于分枝桿菌和真菌引起的肉芽腫性病變。血行播散如膿毒性菌栓、部分病毒如水痘帶狀皰疹病毒可引起多發(fā)結(jié)節(jié)，其他包括膿毒癥結(jié)節(jié)、肺膿腫等。在非感染性疾病中，肺多發(fā)結(jié)節(jié)則需考慮ANCA相關(guān)性血管炎、脂質(zhì)性肺炎、結(jié)節(jié)病、淋巴瘤等。淋巴瘤累及肺部本身通常是無癥狀的，如果出現(xiàn)癥狀，往往是非特異性的，癥狀通常與縱隔淋巴結(jié)病變有關(guān)。影像學(xué)檢查方面，胸腔內(nèi)受累較為常見，主要表現(xiàn)為縱隔淋巴結(jié)腫大。肺實(shí)質(zhì)受累主要與縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大有關(guān)，而且通常是由淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而來，其影像學(xué)表現(xiàn)是多種多樣、非特異性的：?jiǎn)伟l(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)、腫塊、空洞、淋巴管炎、胸腔積液、肺泡型等。

霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphomas, HL）屬于淋巴組織腫瘤，特征為惡性腫瘤細(xì)胞與大量異質(zhì)性非腫瘤性炎癥細(xì)胞混合存在。根據(jù)形態(tài)學(xué)和免疫表型，HL可分為2個(gè)主要亞型：經(jīng)典型（classic HL，cHL）和結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型。cHL約占HL的90%，根據(jù)組織學(xué)進(jìn)一步細(xì)分為：結(jié)節(jié)硬化型（約占70%，nodular sclerosis cHL，NSCHL）、混合細(xì)胞型、富于淋巴細(xì)胞型、淋巴細(xì)胞消減型。NSCHL的發(fā)病高峰為15-35歲，男女發(fā)病比例相當(dāng)。雖然EB病毒與HL的發(fā)病機(jī)制有關(guān)，但僅在部分HL病例中檢出EBV，EBV感染后發(fā)生HL的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)很低。該患者肺組織病理在較多炎癥細(xì)胞背景下見大異型細(xì)胞，因穿刺組織較小，對(duì)病理科醫(yī)生能力要求較高，易誤診為炎癥性病變。臨床醫(yī)生也增加與病理科醫(yī)生溝通，本例多次溝通后，因肺組織少，無法明確診斷，故再尋找可活檢部位，最終以淋巴結(jié)活檢明確診斷。

參考文獻(xiàn)：

[1] Laurent C, Do C, Gourraud PA, et al. Prevalence of Common Non-Hodgkin Lymphomas and Subtypes of Hodgkin Lymphoma by Nodal Site of Involvement: A Systematic Retrospective Review of 938 Cases. Medicine (Baltimore) 2015; 94:e987.

[2] 金文婷，馬玉燕，王萌冉等，基于胸部CT影像學(xué)表現(xiàn)的肺部感染病原體的評(píng)估與甄別[J]. 中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2020，27(4)：543-548.

[3] Hare SS, Souza CA, Bain G, et al. The radiological spectrum of pulmonary lymphoproliferative disease. Br J Radiol. 2012 Jul; 85(1015): 848-864.

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