原創 Sunny Xu MedSci梅斯

導語：保存生命希望的種子。

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近年來，得益于腫瘤治療的進展，越來越多的腫瘤患者可達到長期生存，很多腫瘤患者在被診斷時還未生育或仍有生育需求，但是腫瘤治療常常會影響性腺功能減退而喪失生育功能，若要考慮生育又勢必會延誤腫瘤患者的治療。生育力保存（ fertility preservation FP）無疑是解決生育需求和腫瘤治療兩難問題的最佳選擇。

腫瘤患者生育的希望

近期，瑞典卡羅林斯卡學院的研究人員在《美國醫學會腫瘤學》（JAMA Oncology）雜志上發表的一項研究結果，強調了生殖咨詢和生育力保存對于年輕時被診斷出癌癥的女性的重要性。

ReproductiveOutcomes After Breast Cancer in Women With vs Without Fertility Preservation.JAMA Oncology. doi:10.1001/jamaoncol.2020.5957

在此前的文獻中，有乳腺癌病史的女性懷孕率平均比一般人群低40%～60%。近10%的乳腺癌病例發生在年齡小于45歲的女性身上，其中一些女性在被診斷時還未生育。患有癌癥的女性，如果想在將來有親生子女，往往會被建議以冷凍卵子、胚胎或小塊卵巢組織的形式進行生育力保護。

在這項前瞻性隊列研究中，研究人員對1994年至2017年期間在瑞典大學醫院接受生育力保存治療的所有乳腺癌女性（425人）進行了跟蹤調查。他們將這些女性的生育情況與850名未進行生育力保存的乳腺癌患者的匹配對照組進行了比較。

研究顯示，在有生育力保存的群體中，生育和輔助生殖治療分別是對照組的2.3倍和4.8倍。診斷乳腺癌后5年活產的累積發生率在有與無FP史的女性中分別為19%與9%，10年后分別為41%和16%。對于診斷乳腺癌后的首次活產，FP組至少有20%的妊娠，對照組有4%的妊娠是通過輔助生殖（ART）實現的。這些結果表明，在育齡期被診斷為乳腺癌的女性的長期生殖結果總體上是令人欣慰的，但同時也強調了計劃生育咨詢及生育力保存在這一人群中的重要性。

乳腺癌后生育的累積發生率及死亡率（按確診后的年數計算）

這項研究中一個有趣的發現是，與對照組（11.1%）相比，FP組的死亡率（5.3%）更低。當然，根據研究人員分析的登記數據，無法得出任何因果關系的結論，因為只包括總生存期，而不是疾病特定生存期。

對于癌癥患者的生育力保存不僅能提高妊娠率，對于癌癥患者本身也有益處。早在2011年的一項在對育齡癌癥婦女的大規模研究中就顯示，治療前的生育咨詢和生育力保存可提高育齡婦女癌癥患者的生活質量（QOL）。因此，育齡女性應接受專家咨詢意見，使其有機會對保留生育能力做出積極的決定。

Pretreatmentfertility counseling and fertility preservation improve quality of life inreproductive age women with cancer. , 118(6), 1710–1717. doi:10.1002/cncr.26459

生育力保存是指使用手術、藥物或實驗室技術對存在不育風險的女性或男性提供幫助，保護和保存其產生遺傳學后代的能力。目前女性生育力保存的主要方式有卵子冷凍、胚胎冷凍和卵巢組織冷凍等，男性生育力保存主要方式是精子冷凍。

由于當前社會生育年齡的推遲、發病年齡的年輕化以及女性自我意識的覺醒等原因，有生育要求的腫瘤患者日益增多。數據顯示，中國每年新發惡性腫瘤超過400萬例，而在年輕惡性腫瘤患者中,70%以上有生育意愿。

今年9月，歐洲腫瘤內科學會(ESMO)發布了最新版《青春期后癌癥患者生育能力保留和治療后妊娠指南》。針對育齡期癌癥患者生育力保存給出了專業的指導意見。

Fertilitypreservation and post-treatment pregnancies in post-pubertal cancer patients:ESMO Clinical Practice Guidelines. Annals of Oncology, (), S0923753420424482–. doi:10.1016/j.annonc.2020.09.006

專家認為，由于抗癌療法可能不同程度引發性腺功能衰竭和不孕不育，因此應考慮每個患者都有發生治療相關性腺毒性的潛在風險。

指南提到，所有育齡癌癥患者在治療規劃過程中應盡早接受完整的腫瘤生育咨詢，無論疾病類型和階段如何。這應包括討論患者當前或未來的家庭愿望、健康狀況和預后、疾病和/或擬進行的抗癌治療對其生育能力和性腺功能的潛在影響、未來受孕機會、妊娠結局和后代，以及在全身性抗癌治療的情況下進行有效避孕的必要性。

男性生育力保存的管理流程圖女性生育力保存的管理流程圖

癌癥幸存者治療后懷孕問題

與普通人群相比，男性和女性癌癥幸存者治療后懷孕的幾率明顯降低。然而，一部分育齡期的患者表示希望在治療后懷孕。治療后懷孕率高度依賴于癌癥的類型，據報道，有急性白血病或非霍奇金淋巴瘤病史的男性和有乳腺癌或宮頸癌病史的女性懷孕率最低。

成年癌癥幸存者及其治療醫生共同關注的兩個主要問題是：先前接受抗癌治療對發生先天性畸形或出生并發癥的潛在負面影響，以及懷孕可能對患者的預后產生不利影響，特別是對于在激素依賴性的腫瘤情況下。對于成年癌癥幸存者治療后妊娠的可行性和安全性時，應綜合考慮患者/夫妻雙方和疾病/治療相關因素。

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遺傳性腫瘤綜合癥

由于遺傳性原因導致的染色體和基因異常，特別是常染色體及其上的基因，而使患某些腫瘤的機會大大增加，病理學上稱之為遺傳性腫瘤綜合征。也就是說，這些癌癥患者有高度遺傳性。

遺傳性腫瘤綜合征往往與患早期癌癥的風險顯著增加有關。一些遺傳性腫瘤綜合征的特點是增加了患婦科癌癥的機會，包括卵巢和子宮內膜腫瘤。根據目前的指南建議，應鼓勵所有攜帶誘發性致病變異的女性在計劃進行降低風險的婦科手術前完成生育。

對此類有生育需求的患者，指南的臨床建議是：

精子冷凍保存和卵母細胞或胚胎冷凍保存是首選方案，應向新診斷的遺傳性癌癥綜合征患者提出對生育能力保存積極的建議[IV，A]。

對于在降低風險的婦科手術推薦年齡前數年診斷為遺傳性癌癥綜合征的女性，可慎重考慮卵巢組織冷凍和ChT期間用GnRHa暫時抑制卵巢[IV，C]。

不應鼓勵BRCA突變的乳腺癌幸存者治療后妊娠[IV，B]。盡管沒有關于BRCA以外的致病變異患者的數據，但沒有可信的理由來預測有或沒有遺傳性癌癥綜合征的癌癥幸存者在治療后懷孕的安全性方面的不同考慮[V，B]。

遺傳性癌癥綜合征患者應進行產前診斷（在自然受孕的情況下）或PGD（在試管嬰兒程序的情況下）[III，A]。

推遲生育的“后悔藥”

“這是世界上唯一的后悔藥，這藥吃不吃無所謂，但備著總是對的。”2015年，徐靜蕾在媒體公開透露自己在國外冷凍了9顆卵子，一時間引發了社會的關注。此后，更是喚起了不少女性明星及更多的現代女性提前進行生育力保存的意愿。

近年來，由于社會環境和生活方式的改變，晚婚晚育、卵巢功能不全、精子質量下降等發生率逐漸升高。生育力保存所覆蓋范圍很廣，不僅適用于育齡期腫瘤患者，對于欲推遲生育年齡的健康人群、因疾病等各種原因導致生育能力下降的人群也同樣適用。

但有專家提出，對于因個人原因想要推遲生育年齡的女性，應了解輔助生殖技術、冷凍卵子、冷凍胚胎及晚育的風險，不推薦單純為了推遲生育年齡而采用輔助生殖技術進行女性生育力保存。原因是，在取卵和冷凍過程中容易損傷卵巢組織，更重要的是，隨著年齡的增長，卵巢功能會逐漸衰退。據統計，一位健康且有生育能力的 30 歲女性的懷孕幾率為 20%，而到40歲時，女性每個周期的懷孕幾率低于5%。從優生優育的角度來看，建議適齡結婚生育，統籌考慮生活與工作的關系，合理安排家庭生育計劃。

需要提醒的是，對于凍卵，我國并未全面放開。2003年原衛生部修訂的《人類輔助生殖技術規范》明確規定了“禁止給不符合國家人口和計劃生育法規和條例規定的夫婦和單身婦女實施人類輔助生殖技術”。在國內開展凍卵的前提是需要有“三證”：身份證、結婚證、準生證。2019年12月23日，全國首例凍卵案在北京市朝陽區人民法院開庭審理，起因就是原告為單身，而醫院拒絕為其進行凍卵。盡管我國現行有關法律未禁止單身女性生育，但由于輔助生殖技術涉及的倫理問題，需要進行嚴格管控。

來源：微博

生育力保存成為每一個有生育需求的人們心中一顆希望的種子，但這世界上沒有真正的后悔藥，生育力保存也無法保證每個期望都能有一個完美的結局。在最好的年齡生育，才能讓生命沒有遺憾。

來源：梅斯醫學綜合報道

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